Caso da Semana SBNR – 18 de Novembro de 2021

Paciente do sexo feminino, 63 anos, refere cefaléia frontotemporal esquerda e nauseas. Exame físico normal e sem déficits neurológicos focais. Realiza RM de crânio para investigação diagnóstica.

As imagens mostram uma lesão bem delimitada e de contornos lobulados na cisterna interpeduncular à esquerda, topografia do nervo oculomotor e em íntimo contato com as artérias comunicante posterior e cerebral posterior deste lado, apresentando intenso realce pelo meio de contraste (setas amarelas).

HEMANGIOMA DO NERVO OCULOMOTOR (CISTERNA INTERPEDUNCULAR)

• Os hemangiomas cavernosos dos nervos cranianos, especialmente aqueles localizados na cisterna interpeduncular e que envolvem os nervos oculomotores, são extremamente raros.
• São formados por capilares sinusoidais de paredes finas que não invadem o tecido neural circundante.
• Podem ser esporádicos ou ter um padrão familiar.

Apresentação clínica:

• As apresentações clínicas são inespecíficas e dependem do efeito que exercem sobre as estruturas adjacentes.
• O hemangioma na cisterna interpeduncular pode comprimir o nervo óptico superomedialmente e / ou o nervo oftálmico inferolateralmente, bem como induzir disfunção hipofisária por efeito de massa na região parasselar.
• Também pode se manifestar como neuralgia e déficits neurológicos, incluindo paralisia do nervo oculomotor.
• Uma complicação rara também relatada é a hemorragia subaracnóide.

Aspectos de imagem:

• Lesão circunscrita, por vezes levemente lobulada, na cisterna interpeduncular / topografia do nervo oculomotor (III nervo craniano).
• Podem apresentar sangramentos e calcificações.
• Tomografia Computadorizada:
  • Imagem isodensa em relação ao parênquima encefálico.
  • Podem demonstrar sangramento e/ou calcificação.
  • Realce pelo meio de contraste.
• AngioTC e/ou angioRM:
  • Ausência de aneurismas.
• Ressonância Magnética:
  • T1 e T2: sinal variável (levemente heterogêneo).
  • SWI: focos de sinal hipointenso geralmente periféricos (artefatos de susceptibilidade magnética), relacionados a hemorragias/depósitos de hemossiderina.
  • T1 pós contraste: apresentam realce pelo meio de contraste.

Principais diagnósticos diferenciais:

• Schwannoma: Principal diagnóstico diferencial. Características de imagens semelhantes. São mais frequentes que os hemangiomas cavernosos do nervo oculomotor.
• Aneurisma da artéria comunicante posterior: pode ser descartado no estudo angiográfico, que mostra a não relação com o polígono de Willis.
• Meningioma: os hemangiomas não apresentam a cauda dural.

Tratamento:

• Conservador:
  • Observar sem intervenção cirúrgica.
  • Analgesia com carbamazepina.
• Cirúrgico:
  • Ressecção completa: consiste em remover completamente a lesão incluindo ressecção de uma parte do nervo envolvido. Considerados nos casos de paralisia completa do III nervo craniano.
  • Ressecção parcial: consiste em remover parcialmente a lesão deixando o nervo intacto.

Leitura recomendada:
– Blizzard ST, Collins ME, Miller NR. Acute Transient Oculomotor Nerve Palsy from Presumed Cavernous Angioma in an Infant. Neuroophthalmology. 2017;42(4):229-232. Published 2017 Oct 12. doi:10.1080/01658107.2017.1382539
– Yamada T, Nishio S, Matsunaga M, Fukui M, Takeshita I. Cavernous haemangioma in the oculomotor nerve. A case report. J Neurol. 1986 Feb;233(1):63-4. doi: 10.1007/BF00313998. PMID: 3950670.
– Obaid S, Li S, Denis D, Weil AG, Bojanowski MW. Resection of an oculomotor nerve cavernous angioma. Surg Neurol Int. 2014;5(Suppl 4):S203-S207. Published 2014 Jul 30. doi:10.4103/2152-7806.137754

Uma prévia do próximo caso: